Чем опасна пункция спинного мозга у ребенка

Спинномозговая пункция. Зачем нужна? Стоит ли бояться?

Чем опасна пункция спинного мозга у ребенка

Люмбальную пункцию проводят в двух положениях: в положении лежа на боку или в положении сидя.

А). Положение лежа на боку. Пациента укладывают на столе (кровати, кушетке) спиной к врачу. И так же просят «свернуться калачиком» или «принять эмбриональную позу» — спина согнута, колени бедра приведены к животу, голова прижата к груди. Это облегчает сгибание позвоночника, необходимое для расширения межостистых промежутков в поясничном отделе.

Б). Положение сидя. Часто  это  положение  является  самым  удобным  для  выполнения  люмбальной  пункции.

Больной сидит на крае операционного стола (кровати, кушетки), наклонившись вперед, ноги стоят на подставке, руки скрещены на груди или расположены вдоль туловища и упираются в операционный стол (кровать, кушетку). Для удобства следует попросить пациента выгнуть спину дугой, подобно «раздраженной кошке».

С помощью этого маневра происходит сгибание в поясничном отделе, кожа и подлежащие структуры натягиваются и межостистые промежутки становятся шире. Положение сидя не всегда можно использовать из-за боли при некоторых травмах, в родах, а также в отсутствие контакта с больным.

  Вместе  с  тем  в  некоторых  случаях,  например  при  выраженном  ожирении,  положение  сидя — единственное, при котором осуществима люмбалъная пункция. Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками.

Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг.

Но это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков, а у ребенка – на уровне 2-3 поясничных позвонков. Ниже его просто нет. Там находятся спинномозговые нервы.

Кожу в области прокола трехкратно обрабатывают раствором спирта или другого антисептика, после чего вводят обезболивающий препарат (новокаин, лидокаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола до надкостницы. Только затем приступают к люмбальной пункции. Детям спинномозговая пункция проводится под общей анестезией.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад по ходу остистых отростков позвонков, между ними. Движения иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении игла может упереться в дужку позвонка.

Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, межостистую связку, желкую связку и твердую мозговую оболочку.

Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, врач, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при удалении мандрена через иглу начинает истекать ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале. На исследование берется несколько миллилитров ликвора.

Мандрен устанавливается вновь в иглу и игла удаляется. Место пункции обрабатывается раствором антисептика и на место пункции кладется асептическая повязка. После манипуляции пациент должен находиться в горизонтальном положении в течение 1-4 часов.

Для пациента болезненным является первый укол, с помощью которого вводится анестетик. Само введение лидокаина чувствуется как «онемение» или «распирание» (ощущения сравнимы с анестезией, проводимой для осуществления стоматологических манипуляций). Последующий вкол люмбальной иглы в кожу и подлежащие ткани при адекватном обезболивании должен быть безболезненным.

Иногда при люмбальной пункции при задевании нерва человек будет ощущать «прострел, удар электрическим током» в одной из ног или промежности. Не стоит бояться этого. Просто сообщите об этом врачу и он все исправит.

При повышенном образовании ликвора и повышении его давления (например, при менингите или энцефалите) после стекания нескольких капель спинномозговой жидкости человек отмечает уменьшение головной боли и улучшение состояния.

Показания к проведению люмбальной пункции

Как было сказано выше, люмбальная пункция может быть выполнена с диагностической или же лечебной целью. Обязательно необходимо взять у пациента письменное согласие на проведение данной манипуляции, если он доступен продуктивному контакту.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного (субарахноидального) пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

— инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);

— злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;

— диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;

— кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

Относительные показания:

— рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;

— полиневропатии воспалительной природы;

— септическая эмболия сосудов;

— лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);

— системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может нанести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

— выраженный отек мозга;

— резко повышенное внутричерепное давление;

— наличие в головном мозге объемного образования;

— окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

— гнойничковые высыпания в области поясницы;

— заболевания свертывающей системы крови;

— прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);

— кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;

— блокада подпаутинного пространства спинного мозга;

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-3 пациентов из 1000. И они как правило развиваются из-за не адекватной оценки показаний и противопоказаний для люмбальной пункции, а так же из-за нарушения техники проведения манипуляции и использования игл большого диаметра. К ним относятся:

— менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);

— инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении люмбальной пункции;

— постпункционные головные боли;

— повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли) при нарушении техники проведения манипуляции;

— кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал  препараты, разжижающие кровь);

— осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);

— межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска иглой;

— эпидермоидная киста;

-менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов,  обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Выводы:

1). Спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания.

Целесообразность ее проведения определяет врач, и возможные риски оценивает он же.

Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

2). В нашей клинике ежегодно выполняется около 260 люмбальных пункций. За прошлый год осложнений не было. Основную массу (более 90%) спинномозговых пункций выполняют анестезиологи-реаниматологи отделения анестезиологии и реанимации.

На уровне приемного покоя спинномозговая пункция проводится только с диагностической целью (для дифференциальной диагностики заболеваний головного мозга и его оболочек), а в ОАиР – с диагностической и лечебной целью.

Ликвор берется на общий анализ, на ПЦР исследования, на бактериоскопическое исследование, посев на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам, и др.

3).

Взрослым пациентам спинномозговая пункция проводится под местной анестезией (при отсутствии аллергии на местные анестетики), а детям только под общей анестезией (тотальной внутривенной анестезией или однокомпонентной ингаляционной масочной анестезией севораном). При соблюдении всех правил люмбальная пункция является безболезненной и не опасной для пациента манипуляцией. Намного опаснее пропустить заболевание головного мозга и его оболочек.

Врач анестезиолог-реаниматолог Михаил Ланец

Литература:

  1. Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил «Клиническая анестезиология».
  2. Чен. Г. «Руководство по технике врачебных манипуляций».
  3.  Прохоров А.В. «Хирургические вмешательства и анестезия».
  4.  Биневич В.М. «Пункции и катетеризации в практической медицине».

 http://eva-maida.narod.ru/p23.html

Источник: http://goicb.by/news/%D1%81%D0%BF%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%B7%D0%B3%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D1%83%D0%BD%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%B7%D0%B0%D1%87%D0%B5%D0%BC-%D0%BD%D1%83%D0%B6%D0%BD%D0%B0-%D1%81.html

Пункция спинного мозга у детей

Чем опасна пункция спинного мозга у ребенка
Детская больница Сафра > Детский центр гематоонкологии > Пункция спинного мозга у детей Гематология Онкогематология Ведущий врач онкогематолог в Израиле. Заведующий гемато-онкологическим отделением детской больницы Сафра.

Пункция спинного мозга у детей производится в детской больнице Сафра как с диагностическими, так и с лечебными целями.

В ходе пункции — это слово в переводе с латинского языка означает “прокол”— в позвоночный канал вводится полая игла. Спинной мозг, находящийся в позвоночном канале, окружен цереброспинальной жидкостью, и ее небольшое количество можно забрать через иглу для последующего анализа. Кроме того, при необходимости непосредственно в цереброспинальную жидкость вводятся лекарственные препараты.

Такой метод лечения называется интратекальным.

Для чего выполняют спинномозговую пункцию?

Цереброспинальная жидкость окружает спинной и головной мозг, предохраняя их от механических воздействий.

При патологических процессах в центральной нервной системе в цереброспинальной жидкости появляются специфические признаки. Они могут указывать на кровотечение, инфекционный процесс или наличие злокачественных опухолей.

Кроме того, важным диагностическим показателем является давление цереброспинальной жидкости, которое замеряют в процессе пункции.

Как отмечалось выше, пункция у детей может выполняться и с лечебными целями.

Ее применяют при лечении детской гематоонкологии и для интратекальной химиотерапии у пациентов со злокачественными опухолями центральной нервной системы.

В таких случаях препараты вводят непосредственно в позвоночный канал, чтобы обеспечить их высокую концентрацию в цереброспинальной жидкости и эффективно воздействовать на раковую опухоль.

Читайте больше об онкологическом отделении больницы Шиба – http://www.sheba-hospital.org.il/oncology-center.aspx.

Насколько безопасна спинномозговая пункция?

Чтобы ввести иглу в спинномозговой канал, выполняют прокол кожи в люмбальной (поясничной) области, поэтому процедуру называют также люмбальной пункцией.

Врач осторожно проводит иглу через межпозвоночный промежуток и достигает позвоночного канала на анатомическом участке, где имеется лишь цереброспинальная жидкость, но при этом отсутствует спинной мозг.

Таким образом обеспечивается безопасность процедуры и исключается риск повреждения спинного мозга.

Как подготовиться к спинномозговой пункции?

В Израиле люмбальную пункцию у детей обычно производят под краткосрочным общим наркозом. У подростков и детей постарше можно использовать местную анестезию.

В день процедуры необходимо прибыть в больницу не позже 8 утра. Вам предстоит встреча с врачом и анестезиологом, у ребенка также возьмут кровь на общий анализ. Процесс ожидания в очереди может продлиться достаточно долго, поэтому запаситесь терпением и возьмите с собой книгу или игрушку, чтобы развлечь ребенка.

Если пункцию предполагается выполнять под общим наркозом, за 6 часов до начала процедуры запрещается принимать пищу (в том числе, молочные смеси), а за 3 часа — пить любые жидкости. Если запланирована местная анестезия, место прокола можно дополнительно обезболить, смазав его мазью, снижающей чувствительность кожи (например, мазью «Эмла»).

Как проходит процедура спинномозговой пункции?

В процедурной комнате находятся: врач, выполняющий пункцию, анестезиолог и медицинская сестра. Анестезиолог устанавливает ребенку внутривенный катетер, через который вводит препараты для наркоза или седации. Иногда используют ингаляционный (масочный) наркоз.

Седативные средства применяют в комбинации с местной анестезией; они вызывают помутнение сознания и состояние, схожее с неглубоким сном. На первом этапе процедуры с ребенком может находиться один сопровождающий.

После того, как ребенок заснул, сопровождающего просят выйти из процедурной комнаты.

Ребенка укладывают на бок, его колени при этом согнуты и прижаты груди (поза эмбриона). Если процедура проходит под местной анестезией, то пациента просят сесть, скрестив ноги и наклонившись вперед. Поясничный отдел спины дезинфицируют при помощи наружного антисептика и выполнят местное обезболивание.

Вся процедура занимает около получаса. После ее окончания ребенка переводят в специальную палату, где он постепенно пробуждается от наркоза и где его могут навестить родители.

Как протекает период реабилитации

В течение первого часа ребенок должен оставаться в постели. После окончательного пробуждения можно понемногу начать пить, а затем — после осмотра врача — принимать пищу маленькими порциями. Через непродолжительное время ребенка выписывают из стационара или переводят в обычное отделение.

После пункции могут присутствовать следующие симптомы:

  • Головная боль. Для ее облегчения рекомендуется пить много жидкости, можно воспользоваться болеутоляющим средством в соответствии с указанием врача. Обычно головная боль проходит через считанные часы, но иногда она продолжается несколько дней.
  • Боль в спине. Болевые ощущения в месте прокола проходят в течение нескольких минут. Если они продолжаются дольше, попросите врача порекомендовать болеутоляющий препарат.
  • Неврологические расстройства. Немедленно сообщите лечащему персоналу, если у ребенка наблюдаются нарушения движения нижних конечностей или задержка мочи.

Получение результатов

Процесс анализа спинномозговой жидкости занимает несколько часов. Если выполнялся посев для бактериологического исследования, то его результаты будут готовы через неделю. Данные поступают лечащему врачу, у которого вы сможете получить всю необходимую информацию.

Источник: https://safra.sheba-hospital.org.il/punkcija-spinnogo-mozga-u-detej.aspx

Показания к пункции при менингите

Чем опасна пункция спинного мозга у ребенка

Как показывает практика, пункция при менингите, когда воспалительный процесс затрагивает спинной и головной мозг, назначается пациентам почти во всех случаях. Выявить возбудителя патологического процесса, не прибегая к подобной процедуре, врач сможет лишь тогда, когда на кожных покровах больного появляется характерная сыпь.

Сущность процедуры

Пункция

Пункция спинного мозга при менингите является единственным способом, позволяющим абсолютно точно определить природу патологического процесса, которая может иметь вирусный или бактериальный характер, и на базе результатов выбрать наиболее эффективную схему терапии. В первом случае речь идет о серозном менингите. Если же заболевание имеет бактериальную природу, то говорят о развитии цереброспинального менингита, который более свойствен детям.

Люмбальная пункция в представлении подавляющего большинства пациентов является весьма опасной и болезненной процедурой. Тем не менее на практике это не всегда и не совсем так.

При условии, что медицинский персонал, выполняющий подобную манипуляцию, имеет достаточную квалификацию, а пациент выполняет все рекомендации в части подготовки к процедуре, сам процесс занимает не очень много времени, а больной испытывает минимальные болевые ощущения.

Таким образом удается избежать либо минимизировать последствия от проведенных манипуляций.

Вместе с тем взятие пробы ликвора преследует не только диагностическую цель, но и помогает снизить высокое внутричерепное давление, которое является причиной мучительных головных болей.

Что касается маленьких пациентов, то при менингите у детей постановка точного диагноза и своевременная терапия могут спасти жизнь. Делать пункцию детям тоже необходимо и очень важно.

Тем не менее до того, как ребенка подвергнут подобной манипуляции, его необходимо тщательно обследовать. Обусловлено это тем, что противопоказаний у юных пациентов гораздо больше, чем у взрослых, так как их организм еще недостаточно окреп и продолжает расти. После того как ребенку сделают пункцию, ему необходимо обеспечить постельный режим на протяжении 3 дней.

Методика проведения пункции

Процедура пункции

Механизм осуществления пункции базируется на следующем принципе. Спинномозговая жидкость формируется в специальных зонах головного мозга. За ее выработку ответственны сосудистые сплетения, которые локализованы на дне желудочков.

После это жидкость начинает циркулировать по системе желудочков и оказывается в подпаутинном пространстве головного и спинного мозга. В свою очередь, спинномозговая жидкость ответственна за поддержание постоянного уровня внутричерепного давления, служит неким амортизатором в случае удара головы, а также питает ткани мозга.

Поскольку данная жидкость омывает и мозговые оболочки, она является резервуаром для вирусов и бактерий в случае развития менингита.

Спинномозговая пункция проводится следующим образом. Пациент ложится на операционный стол и принимает соответствующее положение, т.е. ложится на бок, приведя колени к груди и наклонив голову вперед.

Подобная поза необходима для того, чтобы добиться расширения промежутков между позвонками, что создаст удобства для врача, который будет делать пункцию.

Процедура может проводиться и в положении сидя, особенно когда речь идет о тучных пациентах.

Кожный покров на том участке, куда будет вводиться игла, обрабатывается антисептическим средством, после чего делается местное обезболивание. Для этого анестетик вводят внутрикожно, подкожно и по ходу манипуляции.

После этого на соответствующем уровне поясничных позвонков делают прокол иглой, которая вводится до того момента, пока не возникнет чувство провала. Лишь после этого осуществляется тестовый забор спинномозговой жидкости, что необходимо для подтверждения адекватного расположения введенной иглы.

После тестового забора подставляют чистую пробирку, куда осуществляется забор жидкости.

Частое и быстрое поступление спинномозговой жидкости является возможным признаком повышенного внутричерепного давления. Вместе с тем врачу следует обратить внимание на красный оттенок получаемого состава. Это может быть признаком травмированного в ходе процедуры сосуда либо кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Что касается детей, то в случае возникновения озноба, неприятных ощущений в шейной области, а также чувства стянутости после того, как у маленького пациента брали спинномозговую жидкость, ситуация требует незамедлительного обращения к лечащему врачу. То же самое следует сделать родителям тех детей, у которых появились какие-либо выделения либо возникло чувство онемения в зоне прокола на спине.

Существующие показания и противопоказания для проведения процедуры

Лихорадка

Люмбальную пункцию врачи берут при следующих обстоятельствах:

  1. В случае подозрения на нейроинфекцию. Ярким примером такой инфекции как раз и является цереброспинальный менингит. В некоторых случаях это могут быть и энцефалиты.
  2. При подозрениях на кровоизлияние в подпаутинное пространство.
  3. Если существует необходимость в подтверждении либо исключении онкологических заболеваний и наличия метастаз в мозговых тканях.
  4. Когда необходимо диагностировать ликворею.
  5. Для предотвращения и исключения нейролейкемии у онкологических больных.

Перечисленные показания считаются абсолютными для проведения обозначенной манипуляции. В медицинской практике также существуют и относительные показания, когда люмбальная пункция является дополнительным диагностическим методом. К ним относятся:

  • необъяснимое лихорадочное состояние;
  • воспалительная полинейропатия;
  • состояния, сопровождаемые демиенилизирующими процессами.

Взять спинномозговую жидкость никак нельзя в ситуации, когда:

  1. Развилась отечность головного мозга. Проведение процедуры чревато для пациента летальным исходом.
  2. Идет развитие объемных процессов в тканях головного мозга.
  3. У пациента наблюдается низкая свертываемость крови.
  4. Развился воспалительный процесс в зоне проведения процедуры.

Возможные осложнения

Осложнения от проведенной манипуляции с забором спинномозговой жидкости для диагностики состояния пациента при менингите могут иметь место лишь в ситуации, когда были нарушены правила проведения процедуры либо квалификация медицинских работников была недостаточно высокой.

Тем не менее есть случаи, когда даже грамотно проведенная процедура имеет нежелательные последствия. Их доля в медицинской практике не так высока, но о них все же забывать не стоит:

  • проведенная процедура может оказать негативное влияние и привести к вклиниванию структур мозга либо изменению положения серединных структур;
  • развивается болевой синдром вследствие повреждения нервных корешков;
  • возникают головные боли;
  • появляются гематомы.

В обособленную группу можно выделить осложнения, которые проявляются после проведенной процедуры у беременных женщин. Стоит помнить, что проведение манипуляции, особенно в течение первого триместра срока вынашивания малыша, могут закончиться для будущей мамы выкидышем.

Особого внимания требуют пациенты, страдающие кардиологическими патологиями. Пункция для таких больных может закончиться остановкой дыхания либо работы сердечной мышцы.

И наконец, повторное проведение процедуры в будущем может привести к образованию так называемых имплантационных холестеатом в спинномозговом канале. Но такое осложнение не так уж страшно в сравнении с летальным исходом при развитии менингита.

Среди пациентов широко распространено мнение о том, что проведенная манипуляция может привести к развитию паралича. Однако вероятность подобного осложнения очень мала и составляет примерно 1%.

После 2-недельного курса интенсивной терапии проводится оценка состояния здоровья больного, для чего делается повторная пункция. Результаты исследований спинномозговой жидкости позволяют судить о выздоровлении пациента.

Менингит является серьезным и весьма опасным заболеванием, для устранения которого необходимо точно определить катализатор инфекции.

И единственно возможным методом исследования в данном случае является люмбальная пункция. Только так пациент может избежать летального исхода и надеяться на выздоровление.

А существующие риски по сравнению с возможностями, которые дает проведенная процедура, ничтожно малы.

Источник: https://NervovNet.com/punktsiya-pri-meningite/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.